ProTaper Universal机括镍钛锉与手用不锈钢锉：根管预备的安全性比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.08.019

摘要/Abstract

摘要：

背景：磨牙的牙根数量多，根管形态复杂、走向弯曲狭窄，对根管预备器械物理机械性能要求较高。

目的：评价ProTaper Universal机括镍钛锉与手用不锈钢锉用于根管预备的临床效果。

方法：选择100例下颌第一磨牙急性牙髓炎患者，按照随机配对原则分为实验组和对照组。实验组采用ProTaper Universal机括镍钛根管锉进行根管预备，对照组采用手持K型不锈钢锉进行根管预备，比较两组根管治疗后的根管预备时间、根管预备前后弯曲度和根管充填质量。

结果与结论：根管治疗后两组患牙根管的临床症状均得到了明显控制和改善。实验组根管预备时间明显短于对照组(P < 0.05)；两组根管预备后的弯曲度均低于根管预备前(P < 0.05)，并且实验组预备的根管弯曲度变化更大；实验组根管充填质量优于对照组(P < 0.05)。结果表明在磨牙根管治疗中使用ProTaper Universal机括镍钛根管锉，操作更加简便、省时省力，具有根管成型性好、安全性好、工作效率高、根充效果好等特点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 口腔生物材料, 不锈钢K锉, ProTaper Universal机括镍钛锉, 根管治疗, 根管预备, 牙髓炎

Abstract:

BACKGROUND: The high number of tooth roots, complex root canal morphology, and bending and narrow trend require higher physical and mechanical properties for root canal preparation instruments.

OBJECTIVE: To evaluate the clinical efficacy of ProTaper Universal nickel titanium rotary file versus stainless-steel hand file for root canal preparation.

METHODS: A total of 100 patients with acute pulpitis teeth were randomly divided into experimental and control groups. In the experimental group, ProTaper Universal nickel titanium rotary file was used for root canal preparation, while in the control group, stainless-steel K-file (hand use) was used. Root canal preparation time, root canal curvature before and after root canal preparation and root canal filling quality were compared between the two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: After root canal therapy, clinical symptoms were both improved in the two groups. Compared with the control group, in the experimental group, the root canal preparation time was significantly shorter (P < 0.05) and the root canal curvature varied more significantly (P < 0.05). In addition, the root canal filling quality was also superior in the experimental group to the control group. Therefore, ProTaper Universal nickel titanium rotary file is superior to conventional nickel-titanium endodontic file (hand use), which is easy to operate, saves both time and effort, and has good moldability, good security, high efficiency and excellent filling results.

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Key words: Root Canal Preparation, Root Canal Obturation, Pulpitis

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

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引言

根管治疗是临床治疗牙髓病和根尖周病的常用方法，高质量的根管预备是决定根管治疗是否成功的关键所在。根管预备的主要目的是清除残留在根管里的神经组织，消毒和清洁根管，通过根管预备使根管成型，形成有锥度和长度的流畅管道。通过机械性的根管预备，有效清除根管内的坏死物、微生物及代谢产物，有效去除根管壁上感染的牙本质，可以更有效地成型根管并为根管充填做好准备工作。根管预备器械的使用直接关系到根管预备的质量，1958年，Ingle提倡根管预备器械标准化。一般临床上常用的根管器械由不锈钢制成。有研究表明，无论何种类型的不锈钢器械，在弯曲根管的预备过程中，因其本身具有较大的刚性，随着器械号码的增大，柔韧性减小，有可能发生根管拉直、根管偏移和根尖止点消失等并发症。随着材料学的发展和制作工艺的进步，镍钛根管预备器械以其良好的机械性能和优良的预备性能而备受关注，器械的设计也开始变得多样化。20世纪90年代以后开始新兴的机动镍钛预备系统，如ProTaper、Mtwo、K3、Herbs、GT、RaCe镍钛系统等，配合相应的预备方法使成型根管更加方便快速，特别是对于弯曲根管效果更加显著^[1-2]。

完善的根管预备与根管的解剖形态、器械设计类型和材质等密切相关^[3]。ProTaper Universal机括镍钛根管锉是近年来临床治疗中的一种新型根管预备工具，其预备根管效率高、成形效果好，已成为牙髓治疗中有效的工具。国内外多项研究表明，镍钛根管锉已越来越多地被应用于临床并取得良好效果^[3-12]。由于ProTaper Universal机括镍钛根管锉具有良好的柔韧性和弹性，在根管预备特别是后磨牙根管预备中取得了良好效果，此器械可以忍受根管从上而下的不同锥度，设计上也是从尖端开始逐渐增加锥度，并且每根锉的锥度都不同，可以有效切削根管的任何部位^[13-15]。

本实验将ProTaper Universal机括镍钛根管锉和传统K锉根管预备下颌第一磨牙的治疗效果进行对照分析，旨在为临床治疗提供一定的理论依据。

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材料方法

设计：随机配对病例分析。

时间及地点：于2011年7月至2013年8月在煤炭总医院口腔科完成。

对象：选择2011年7月至2013年8月于煤炭总医院口腔科门诊就诊的下颌第一磨牙需要进行根管治疗的患者100例，其中男52例，女48例；年龄25-45岁，平均37岁。将100颗患牙按照随机配对原则分组，即将患牙随机编号1-100，然后选取奇数作为实验组，偶数作为对照组。实验组为ProTaper Universal机括镍钛根管锉治疗组，对照组为手持K型锉根管预备治疗组，两组各50颗患牙。根据中华人民共和国国务院颁发的《医疗机构管理条例》，在实验前将实验方案和风险告知患者，取得患者的知情同意并签署知情同意书^[16]。

纳入标准：①患者均为18岁以上的成年人，根尖孔已经闭合，根尖发育已经完成。②均为急性牙髓炎患者，术前拍X射线片均无根尖周阴影及根周膜增宽影像。③牙周组织健康。④患者能够独立配合完成治疗工作。

排除标准：重全身性或系统性疾病者；重度牙周炎患者。

方法：

治疗方法：两组患牙行根管预备前拍摄X射线片，了解患牙根尖病变情况、根管数量，是否做过根管治疗，根管内钙化、内吸收情况，有无异物，根管弯曲情况，是否有根折、根裂等，为下一步临床操作提供客观信息依据。治疗全部由同一位医师独立完成。两组患者拍片后进行局部麻醉，局部麻醉药物首选复方阿替卡因注射液(商品名必兰麻，1.7 mL/支)，对于心脏病高血压患者考虑使用盐酸利多卡因阻滞麻醉^[17]。

常规开髓，揭髓室顶，清理髓腔，拔髓，充分暴露根管口。根管预备过程中使用2.5%次氯酸钠和体积分数2.5%-3.5%过氧化氢交替冲洗。冲洗的目的是把松弛的坏死、污染物冲洗掉，避免其进入根管和根尖组织深部。使用化学活性冲洗剂很重要，特别是2.5%次氯酸钠，它可提供清创、润滑、破坏微生物，溶解组织，去掉玷污层的功效。EDTA凝胶可以去掉玷污层，软化牙本质、钙化的阻碍物等。

实验组：采用Protaper Universal机括镍钛根管锉，锉针共6根，有21 mm、25 mm两种型号，每一种型号都包括SX、S1、S2、F1、F2、F3。SX类似于G钻，做根管口的形成；S1预备根管中部的1/3；S2预备根管中下1/3；S1和S2对根尖区的预备也有帮助。F1、F2、F3用于根尖区的预备和完成。依据X射线片粗估工作长度，用10^#、15^{# 锉疏通根管，髓腔内滴入2.5%次氯酸钠，采用冠向下预备技术进行根管预备。首先进行冠部扩展，使用SX敞开根管口和根管上1/3-2/3(根管直线部分)，根向加压顺时针旋转SX，直至切入牙本质不能继续前进；逆时针旋转使其脱离牙本质。取出并彻底清洁根管锉，遇到阻力时立即停止，不要超出根尖孔，防止侧穿。其操作手法是上下轻轻提拉动作，切削根管冠部的牙本质；随时用乙醇棉球擦去钻针上的牙本质碎屑；次氯酸钠、双氧水交替冲洗。冠部扩展完成后，测定工作长度，用15^#K锉，用电测仪测定工作长度。之后，使用S1、S2依次达到工作度，进行根管中部预备。次氯酸钠、双氧水交替冲洗，避免牙本质碎屑推入根尖。最后使用F1-F3完成根尖预备。对细弯根管，一般预备至F1即可。如果用F2-F3预备至根尖，可能使根管壁侧穿、根尖孔偏移、锉针折断等。如果根管通畅、较直，插入手用K锉25^#或30^#感觉根尖孔处恰好时，可用F2或F3预备至根尖长度。}K

对照组：首先使用10^#K或者15^#锉探及根管走形，通畅至根尖，配合使用根管测量仪达到工作长度。然后进行根尖预备，将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转达动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30°-60°，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30°-60°，最后向外提拉退出器械。退出根管的器械经清洁后再次插入根管，使用同样的切削模式扩根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。预备过程中每退出或更换一次器械，并使用2.5%次氯酸钠和体积分数2.5%-3.5%过氧化氢交替冲洗。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大二三个号码。例如，当初尖锉为20^#时，主尖锉应为30^#或35^#。为防止在预备过程中发生根管阻塞，在选用大号器械之前可先用小号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。最后在根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号，工作长度减少1 mm(0.5 mm)的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备时，每更换大号器械前应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管阻塞。

两组在整个根管预备过程中配合使用15%EDTA凝胶沾在根管锉上，作为根管润滑剂。吸潮纸尖吸干根管内水分，封入不饱和樟脑酚棉捻，氧化锌暂封1周。使用AH Plus Jet根管充填糊剂，配合使用大锥度牙胶尖(实验组)和普通型号牙胶尖(对照组)，采用侧向加压充填技术，进行充分严密的根管充填。

疗效评价：根管充填治疗完成后，立刻拍摄CBCT三维图像进行根管治疗疗效评价。根管预备成功判定标准^[17]：根尖形态为冠方大，根尖端小的连续锥形，无偏移，无台阶及侧穿，为根管预备效果好；若根管走向改变，有台阶形成或出现柱状根管形态，则为根管预备效果差。

根据Schneider 法测量预备前后的根管弯曲度^[18]，中度弯曲(> 25°)，低度弯曲(≤25°)。

根管充填评价标准^[17]：恰填为根管充填材料距离根尖 ≤1.5 mm，根管封闭严密；欠填为根管充填材料距离根尖 > 1.5 mm，或者根尖封闭不严密；超填为牙胶尖超出根尖孔。

根管预备时间记录方法：记录单个根管的预备时间，为从初锉进入根管开始到终锉预备完毕的总时间。

统计学分析：全部数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。统计方法为t 检验，卡方检验。

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讨论

根管治疗是目前牙髓病、根尖周病的主要治疗方法。慢性牙周炎、牙本质敏感症、根分歧病变等都可能引起牙髓炎和根尖炎的发生。因为牙周病、根分歧病变等疾病产生的细菌会通过牙本质小管和侧枝根管等通道进入牙髓腔，刺激牙髓神经诱发引起牙髓炎症。而牙本质敏感症等病变引起牙齿表面牙本质小管开放，也使得进食时冷、热、酸、甜等物理性刺激对牙髓构成威胁，从而诱发急性牙髓炎等病变的发生^[19-23]。

根管治疗的临床疗效与根管预备过程密切相关。根管预备的目的是彻底清除根管内的感染源，并为根管充填创造良好的根管通路和形态。根管的形态大多弯曲而呈现一定的弧度，前牙根管也具有一定的弧度和弯度，磨牙根管的形态和数量则更加复杂^[24-25]。磨牙根管预备在全口中是难点又是重点。磨牙的牙根数量多，根管形态复杂、走向弯曲狭窄，对根管预备器械物理机械性能要求较高。传统的不锈钢K锉机械强度较差、柔韧性低、锥度小，器械使用过程中容易产生金属疲劳，甚至发生器械折断^[26-27]。ProTaper Universal镍钛机用旋转根管锉是一种新型的镍钛根管器械，其材料具有高弹、抗腐蚀、形变记忆、高强度等特点，消毒不影响其强度，操作过程中不易产生器械折断，目前被越来越多地应用于临床根管治疗^[28-31]。

近年来随着门诊患者数量的增多，临床操作时间成为医生比较关注的问题，如何节省临床根管治疗过程中的操作时间，更加方便、迅速、高质量地完成根管治疗，已成为临床医生讨论的焦点问题^[32]。本研究表明在根管治疗的临床操作时间控制上，ProTaper Universal镍钛机用旋转根管锉具有明显的优势，操作时器械使用数目少，多数情况下预备到F1已足够，一般只需要4根锉就可以达到良好的根管成型效果，而使用传统K锉要想达到相同扩大锥度，则需要7根锉^[33]。因而，使用机用镍钛根管锉的器械数目更少，可以最大限度地节省临床操作时间，同时配合使用S-SMART机括马达，配套使用特有的S-SMART机括弯机头，手机高度仅10.5 mm，给术者提供清晰的术区视野，使操作更加灵活便捷；配戴的16∶1减速齿轮，提供3种稳定高效的旋转速度，最大程度地减少临床操作时间，提高根管预备的工作效率^[34]；同时具有可控制的扭矩和遇到阻力自动回旋功能，操作安全迅速，极大提高了根管治疗工作效率，缩短了临床根管治疗的操作时间。这样一方面可以有效减轻患者的痛苦，另一方面降低器械操作对根管及根尖孔周围根周膜神经的刺激，降低根管感染的比例，减少术后不良反应的发生，同时显著节省了医生宝贵的临床操作时间，降低疲劳感，提高工作效率。

通过对根管预备前后弯曲度变化的临床检测结果来看，两组根管在根管预备前后弯曲度都有明显变化，其中实验组预备完成后的根管弧度更好，线条更加流畅。这可能是由于实验组采用冠向下根管制备方法，使用弹性好、抗疲劳能力强的镍钛锉在根管口建立直线通道后，先通畅根管的上1/3-2/3，降低了器械分离率，对于弯曲根管在治疗中能够均匀地扩大根管，避免了根管的偏移及台阶的形成，最大限度地保证了根管原始形态，保证根管预备通道流畅圆滑^[35]。ProTaper Universal机用镍钛旋转根管锉最突出的特点就是切削刃部的锥度是多样化、可变的，其锥度逐渐增加，容许器械有效切割根管的适当部位，可有效改善弹性，提高切割效率，更好地完善进路制备。这种引导性的尖端设计具有部分切削能力，增加切削效率的同时，可以使得器械能够沿着根管的形态前进而不伤害根管壁；器械的横断面为圆弧状的三角形，减少了器械与根管壁的接触面积，其切割锋刃上持续变化的螺旋角度及连续沟槽，可以使得器械在切割牙本质时将碎屑及时有效移出，避免器械卡于根管中^[36-38]，这样就保证了在预备根管形成完美弧度的同时避免器械折断于根管中。而传统的K锉由于采用不锈钢材料制成，其弹性和韧性均较差，金属易疲劳，在制备磨牙弯曲根管时器械容易折断于根管内^[39-40]。当然，镍钛根管预备器械由于金属应力疲劳等原因也会发生器械折断，因此如何防止根管器械折断，也成为临床应用镍钛根管预备器械的焦点问题。镍钛根管预备器械折断类型可以分为扭转性折断和周期性疲劳折断或两者兼有之。扭转性折断是当应力超过金属弹性限度时产生的塑性变形折断，这种情况发生在镍钛根管预备器械任何部位嵌入根管中而其柄部仍然在继续转动的情况，折断器械表面可见一些缺陷，比如韧部螺旋的松散、不规则等现象。周期性疲劳是指镍钛合金根管器械连续运动引起的反复压缩与伸长而导致的合金内部金属原子结构变化，表现出肉眼看不见的缺陷。周期性疲劳折断是临床上遇到的主要类型。

在根管预备完成后，根充质量的临床检测结果表明实验组根管充填效果更完善。因为该组的根管预备更加到位，三维充填效果更加丰满，工作长度控制更精准，根尖孔封闭效果更好；根管预备过程中产生的碎屑被推出根尖孔的比率更低，从而更好地保护根尖狭窄部，根管充填的超充率更低，治疗后患者不良反应低，痛苦减轻^[35]。对照组由于使用手动K锉进行预备，其器械尖端的切割力较差，进路制备时器械贴靠根管壁滑动的程度较差，使得根管预备后的三维成型较差，故容易造成根充欠填和三维填充不满。由于手动控制的K锉容易将根管预备时产生的碎屑推出根尖孔，破坏根尖狭窄部，因而相对更容易出现超充现象。

因此，在根管治疗中使用ProTaper Universal机用镍钛旋转根管锉，使操作更加简便，省时省力，具有根管成型性好、安全性好、工作效率高、根充效果好等特点，在临床治疗应用中值得推广。

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